静脉栓塞-肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019 版）中肺栓塞诊断与治疗

医脉通导读

肿瘤相关静脉血栓栓塞症（TAVTE）指恶性肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症（VTE），发病率为4%～20%。流行病学研究分析发现，在所有首次发生VTE的病例中20%～30%和肿瘤相关；而肿瘤症患者VTE的发生率比非肿瘤患者高4～7倍，且呈逐年上升趋势。肿瘤患者发生VTE的累积发生率为1%～8%。VTE为肿瘤的重要并发症之一，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。

VTE的诊断

1 深静脉血栓

深静脉血栓（DVT）典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在下述症状（图1和表1～2）。

图1 DVT和浅静脉血栓的诊断流程

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表1 常用影像学检查方法（按优先顺序排列）

表2 常用实验室检测指标

2 浅表血栓性静脉炎

浅表血栓性静脉炎的诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑、浅静脉相关性坚硬条索）和超声检查DVT的阴性结果。诊断流程与DVT诊断相同。症状进展期间，应进行随访影像学评价。

3 肺栓塞

肺栓塞（PE）典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、呼吸急促、晕厥、血氧饱和度下降，但并非所有PE均存在上述临床典型症状（图2和表3～4）。

图2 PE的诊断流程

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表3 常用影像学检查方法（按优先顺序排列）

表4 常用实验室检测指标及其他

PE的治疗

1.无抗凝治疗禁忌证的患者

一旦确诊PE，应立即启动抗凝治疗；诊断PE的同时或一旦获得相关数据，应立即进行风险评估。美国胸科医师学会（ACCP）指南建议在选定的患者中使用溶栓治疗，如PE伴有低血压或血流动力学不稳定，且无高出血风险者。

溶栓（局部或全身给药）绝对禁忌证包括：结构性颅内疾病、出血性脑卒中病史、3个月内缺血性脑卒中、活动性出血、近期脑或脊髓手术、近期头部骨折性外伤或头部损伤、出血倾向（自发性出血）。相对的溶栓禁忌证包括：年龄>75岁、收缩压>180 mmHg、舒张压>110 mmHg、近期非颅内出血、近期侵入性操作、近期手术、3个月或以上缺血性脑卒中、口服抗凝药物（如华法林）、创伤性心肺复苏、心包炎或心包积液、糖尿病视网膜病变、妊娠。

2.有禁忌证的PE患者或溶栓后不稳定的患者

可考虑使用导管或手术取栓术和溶栓治疗。此外，这类患者可以考虑使用下腔静脉（IVC）滤器。对于抗凝无效的PE患者（2B类），非依从性抗凝治疗的患者（2B类），心脏或肺功能障碍患者复发PE严重到可导致危及生命，以及有多发PE和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者（2B类）也应考虑使用IVC滤器（2B类）。由于滤器长期置入可导致IVC阻塞和较高的DVT复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生PE的风险解除后取出滤器。PE严重指数简化版（sPESI）见表5。PE的治疗见图3。

表5 PE 严重指数简化版（sPESI）

1）阿替普酶（t-PA）50 mg或100 mg，静脉滴注2 h以上，是适合溶栓治疗的PE患者推荐溶栓疗法；2）PE治疗疗程至少6～12个月

图3 PE的治疗

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3.抗凝药物

（1）肠外抗凝剂（UFH、LMWH 或fondaparinux）

肠外抗凝剂可用于急性期抗凝，治疗时间至少应为5～7天。在长期治疗近端DVT或PE的前6个月内，可考虑使用LMWH单药治疗，但也需要考虑患者偏好，用药的可行性和费用等问题。由于在肿瘤患者中未评估过使用时间超过6个月的LMWH，因此对于需要更长时间抗凝治疗的患者应考虑转为口服抗凝药物治疗。

（2） 口服直接Xa因子抑制剂

口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班具有治疗窗宽，无需常规凝血功能监测的优势，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一，从急性期即可开始使用。此推荐是基于SELECT-D研究结果，同样的推荐也出现在NCCN、美国临床肿瘤协会（ASCO）和ISTH相关指南中。利伐沙班的治疗推荐剂量是前3周剂量为15 mg，每日2次，之后维持治疗及降低DVT和PE复发风险的剂量为20 mg，每日1次。

（3）华法林

华法林可用于VTE肿瘤患者的长期抗凝治疗，在使用时应该有至少5天的肠外抗凝剂过渡期，在此期间肠外抗凝剂与华法林重叠使用，直至患者国际标准化比值（INR）达到2～3。为确保华法林使用的疗效和安全性，必须要定期监测INR。

注：对于出血风险较高的肿瘤患者推荐使用LMWH，特定的口服直接Xa因子抑制剂是可替换方案。出血风险较高的患者人群包括：原发病灶完整的胃肠道癌；泌尿生殖道、膀胱和肾盂输尿管高出血风险肿瘤；活动性胃肠道黏膜异常（如十二指肠溃疡、胃炎、食管炎或结肠炎）患者。

内容摘自：中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家委员会.肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019 版）.中国肿瘤临床.2019,46(13):653-660.